SIGAL-Rechtsanwaltskanzlei

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1. Mandant / Anspruchsteller (Geschädigter)

* Vorname

* Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Email

* Telefon

Kontonummer

BLZ

Bank

2. Fahrer des Mandantenfahrzeuges

* Vorname

* Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

* Kfz-Kennzeichen

Versichert bei

Police-Nr.

3. Gegner (Schädiger)

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

4. Fahrer des gegnerischen Fahrzeuges

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

* Kfz-Kennzeichen (Gegner)

Versichert bei

Police-Nr.

5. Details zum Unfallhergang

* Unfallort

* Unfalltag

* Unfallzeit

Unfallschilderung

* Unfallzeugen

Wenn ja, Name(n)

* Weitere am Unfall beteiligte Personen

6. Angaben zum beschädigten Fahrzeug

Fahrzeugart

Fahrzeugtyp

Baujahr

Km-Stand

Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?

Besteht Vorsteuer-
abzugsberechtigung?

Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten

Vorauss. Reparaturdauer (in Tagen)

Das Fahrzeug kann besichtigt werden bei

Art und Umfang der Fahrzeugschäden

7. Bei Personenschäden bitte zusätzlich angeben

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Familienstand

Zahl der Kinder

Krankenkasse
(Name und Ort)

Ausgeübter Beruf

Selbstständig

Monatliches Nettoeinkommen

Anschrift des Arbeitgebers

Sicherheitsgurt angelegt?

Art und Umfang der Verletzung(en)

Krankenhausaufenthalt

Wenn ja, wann (von/bis)?

Name des Krankenhauses

Anschrift des Krankenhauses

Name des behandelnden Arztes

Anschrift des behandelnden Arztes